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肝移植术后“五抗”的护理

 
“五抗”即抗排斥、抗细菌、抗真菌、抗病毒和抗凝血。“五抗”的治疗和护理是肝移植病人术后能否顺利恢复的关键。 
  1 抗排斥反应 肝移植的排斥反应可发生在术后任何时间。在护理工作中,强调加强临床观察。急性排斥反应的主要临床表现为体温升高、精神萎靡、胆汁分泌减少;实验室检查嗜酸性粒细胞、血清总胆红素、血白细胞介素Ⅱ受体(sIL-2R)显着升高。经肝穿刺活检证实为急性排斥反应后,用激素冲击治疗2~3 d,症状均逐渐消失,各项指标均降至正常范围。

  我院常规用环孢霉素、皮质激素和硫唑嘌呤三联疗法。急性排斥一旦确诊,即采用大剂量甲基强的松龙500~1 000 mg冲击治疗2~3 d,再循环用药,从20 mg/(kg*d)开始每日递减,5~6 d内降至0.3 mg/(kg*d)。方法:将500~1 000 mg甲基强的松龙加入5%~10%葡萄糖注射液100 ml中静滴维持1 h,定时静脉滴注。使用环孢霉素时,及时测定环孢霉素在血液中的低谷浓度,调整用药剂量,抽血时间安排在最后一次用药后的12 h进食前,以保证测定数据的准确性。环孢霉素采用两次给药法。每次剂量加入葡萄糖注射液中3 h内滴完。同时密切注意观察胆汁的色、量、质,用玻璃量杯每6 h准确测量1次。病人的急性排斥反应如能得到控制和逆转,胆汁的质、量和颜色应在3~5 d内逐步恢复。护理中强调保护好T形管,防止脱落或引流管扭曲、引流物堵塞等影响胆汁引流。延误诊断及治疗效果。

  2 抗细菌感染 为了预防感染,常规选用菌必治1~2 g静注,2/d,共5~7 d。如果有创伤性检查如肝穿刺活检或T形管胆道造影时,再临时加用菌必治1 g静注,2/d,共2 d。此外,采用以下护理措施:①加强消毒隔离。术后1个月内实行严密隔离,限制入室人数,入室人员戴口罩、帽子,换专用鞋,隔离衣。紫外线照射,2/d,每次40 min,对病室进行严密消毒。地面以1%过氧乙酸拖擦,3/d。②预防继发感染。检查皮肤有无破损及毛囊炎;术后5 d内用75%酒精擦洗头部,第6 d开始用舒肤佳香皂洗头,1/d;大小便后用0.05%洗必泰溶液擦拭会阴部。③严格无菌操作。各种操作前均先洗手;更换各种引流管时,用2%碘酊及75%酒精消毒玻璃接头;静脉穿刺部位每日用75%酒精消毒。由于严格执行上述操作,1例术后腹腔放置双套管8 d,换管4次,未发生腹腔感染。④术后给予定时翻身、叩背、雾化吸入,防止肺部坠积性肺炎、肺不张等。⑤加强饮食卫生,对所送饭菜需经微波炉加热消毒后方可食用,以预防肠道感染。⑥术后1周内每日行胆汁、腹腔引流液、痰、尿、大便,腋下、腹股沟、鼻腔及空气的细菌培养和药敏试验,以后改为每周2次,以便及时发现感染源和部位,及时处理。

  3 抗真菌感染 为预防真菌感染,本组于术后第1 d开始常规给予制霉菌素50万U,由胃管注入,1/8 h;制霉菌素1 ml(含5万U)涂口腔,1/4 h;每日用制霉菌素软膏(每100 g含2 000万U)涂全身皮肤皱折处和指缝。每日用温水为病人擦拭全身,及时更换被服、衣裤。做胆汁、腹腔引流液、痰、尿,腋下、腹股沟及空气的真菌培养,第1周,1/d,以后改为每周2次。

  4 抗病毒感染 EB病毒、巨细胞病毒和肝炎病毒是肝移植术后遇到的最常见的病毒感染。本组常规应用无环鸟苷(阿昔洛韦)800 mg/d,分4次经胃管注入,进食后改为口服,持续半年。另外,静脉输注免疫球蛋白,术后第1 d用0.1~0.2/kg,以后每周重复1次。严禁患感冒者与病人接触。本组未发现有巨细胞病毒感染发生,可能与预防应用无环鸟苷有关。如发现有巨细胞病毒感染发生,建议选用更昔洛韦(Gancyclovir)7.5~10 mg/(kg*d)静脉注射。所有经胃管注入的药物,因用量少,注入后需用10 ml生理盐水冲入,夹胃管30 min,以确保药物全部进入胃肠道。

  5 抗凝血 肝移植术后肝动脉血栓形成发生率平均为5%,预后不佳,病死率超过75%。肝动脉血栓是肝移植病人术后最严重的并发症之一,一般发生在术后4周内。所以,术后抗凝治疗重点是预防血管内血栓形成,尤其是防止肝动脉血栓。常规应用低分子右旋糖酐,1/h,每次10 ml;口服阿司匹林肠溶片50 mg,3/d;潘生丁25 mg,3/d,使凝血机能保持在稍低凝状态。输入液体时,注意控制滴速,防止过快、过慢,以避免心血管负担过重或血液粘稠度增加。如发现体温突然升高和肝功能受损指标升高等,应怀疑肝动脉栓塞的可能,立即报告医生及时诊治。术后24 h常规用多普勒超声波检查动脉及血管吻合通畅情况,以便及时调整抗凝血治疗方案。本组有2例供肝动脉变异,加之供受体动脉口径不匹配,有血栓形成的危险,通过术后加强抗凝血治疗和精心护理,无1例发生血管吻合口和血管内血栓形成。由于保持低凝血状态,穿刺、注射部位极易发生出血,每次静脉穿刺后,均给予加压包扎24 h,以保护静脉,肌注部位按压2~3 min,防止皮下出血。
 

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